Page 176 - 0006

161

อ าเภอ/เขต...................................................จังหวัด......................................................รหัสไปรษณีย์ ………...............…………

ู่
อาศัยอยกับครอบครัว  ใช่  ไม่ใช้ ระบุ..............................................................................
 สมบูรณ์แข็งแรง  ปุวยเรื่อรั้ง  พิการ ทุพพลภาพ /ชรา

สถานภาพปุวย สถานภาพทางกายภาพ สถานภาพทางกายภาพ
 ปุวยติดเตียง  สมบูรณ์  ปุวยติดเตียง
 ปุวยไม่ติดเตียง  พิการทางจิต  ปุวยไม่ติดเตียง

ข้อมูลด้านสุขภาพ พิการทางร่างกาย
ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล สาเหตุและที่มาของความพิการ ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล
 จ่ายเอง  ตั้งแต่ก าเนิด  จ่ายเอง
 สวัสดิการจากภาครัฐ  อุบัติเหต ุ  สวัสดิการจากภาครัฐ
ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล
 จ่ายเอง
 สวัสดิการจากภาครัฐ

รวมค่าใช้จ่าย(บาท/เดือน) รวม.........................บาท รวม............................บาท รวม............................บาท

 ด้านการประมง/การเกษตร/ปศุสัตว์  งานบริการ งานก่อสร้าง กรรมกร  ท าธุรกิจ
ทักษะความสามารถ/ความเชี่ยวชาญ
 จักรเย็บผ้า /หัตถกรรม/ท่อผ้า/ท าอาหาร/รับเลี้ยงเด็ก  อื่นๆ ระบุ.................................................................
อาชีพ : มีงานท า ต าแหน่ง(ระบุ).................................................................
ไม่มีงานท า กรุณาระบุ.................................................................
ประวัติการท างาน
ภาค:  หน่วยงานของรัฐ  เอกชน /ลูกจ้างทั่วไป  สมาคม/มูลนิธิ
อาชีพอิสระ ระบุ....................................................................
เลขที่...................หมู่บ้าน/อาคาร........................................ชั้นที่..............หมู่ที่................ตรอก/ซอย...................................แยก..................ถนน
................................................. ต าบล/แขวง..........................................
ู่
ที่อยสถานประกอบการ/ที่ท างาน อ าเภอ/เขต..........................................จังหวัด..................................รหัสไปรษณีย์ ………...............……
โทรศัพท์ที่ท างาน..................................... มือถือ.........................................

สถานภาพการจ้างงาน  ถาวร  สัญญาจ้าง................ปี  ลูกจ้างชั่วคราว................ปี  สัญญาโครงการ...................ปี

้
ส่วนที่ 3 การตรวจสอบความถูกต้องและให้การรับรอง (ส่วนของเจ้าหน้าที่กองทุนส่งเสริมซะกาต/เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวของ)
ด้วยพระนามของอัลลอฮฺ (ซ.บ.) ข้าพเจ้า...................................................................................ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ
หากข้อมูลข้างต้นไม่ถูกต้องตรงความเป็นจริง ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้ กองทุนส่งเสริมซะกาต............ ระงับสวัสดิการและประโยชน์ อื่น ๆ และข้าพเจ้าตกลง
ผู้ให้การรับรอง ยินยอมให้กองทุนส่งเสริมซะกาต ให้ข้อมูลของข้าพเจ้าแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการพิจารณาจัดสรรสวัสดิการและเพื่อประโยชน์ในการด าเนินการ
(ผู้ปกครองโดยตรง/ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรง ตามกฏระเบียบของคณะกรรมการอิสลามแห่งประเทศไทย

เลขบัตรประชาชน............................................................... ลงลายมือชื่อ
ลงวันที่............................................................................... ( )
ชื่อกองทุนซะกาต................................................................................................................................................
ผู้ตรวจสอบ