Page 172 - 0006

157

ข้อมูลบัญชีธนาคาร
ชื่อบัญชีธนาคารของผู้ยื่นค าขอ ................................................................ ธนาคาร...............................................สาขา...................
หมายเลขบัญชีธนาคาร....................................................................
้
4.บุคคลในครัวเรือนที่รับผิดชอบภายใต้การอุปปาระของผู้ยื่นค าขอ (ค่าครองชีพของหัวหนาครอบครัว)
ล าดับ ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน ความ *สถานภาพ **สุขภาพ จ านวนเงินต่อเดือน(บาท)
สัมพันธ์

*กรุณาระบุสัญลักษณ์ในช่องสถานภาพ (S) เรียน (U) มหาวิทยาลัย (TB) ไม่มีงานท า (P) ศูนย์เด็กเล็ก

** กรุณาระบุสัญลักษณ์ในช่องสุขภาพ (S) สุขภาพแข็งแรง (K) ปุวยเรื้อรัง (C) ทุพพลภาพ/พิการ
5.ข้อมูลแหล่งที่มาของรายได้และค่าใช้จ่ายในครัวเครือนของผู้ยื่นค าขอ/ผู้ปกครอง/ภรรยา/สามี
อาชีพ : มีงานท า ต าแหน่ง(ระบุ)................................................................. ชื่อนายจ้าง/หน่วยงาน..................................................................
เบอร์ติดต่อ..........................................
ไม่มีงานท า กรุณาระบุ.................................................................
ภาค:  หน่วยงานของรัฐ  เอกชน /ลูกจ้างทั่วไป  สมาคม/มูลนิธิ
อาชีพอิสระ ระบุ....................................................................
ล าดับ แหล่งที่มาของรายได้ (ตอเดือน) จ านวนเงินต่อเดือน ล าดับ แหล่งใช้จ่าย (ต่อเดือน) จ านวนเงินต่อเดือน (บาท)
่
(บาท)
1 ส่วนตัว 1 ค่าครองชีพ

ิ
2 ภรรยา/สามี/ผู้ปกครอง/ผู้อุปปาการะ 2 ค่าเช่า/เงนผ่อนที่อยู่อาศัย/หนี้สิน
ั
3 เงินบ านาญ/ประกนสังคม 3 ค่าเล่าเรียน/ค่าเลี้ยงดูของบุตร
4 เงินเลี้ยงดูจากบุตรหลาน 4 ค่าเดินทางไปโรงเรียนของบุตร
ื่
ุ
5 เงินช่วยเหลืออนๆ (สวัสดิการจากรัฐ/องค์กรการกศล) 5 ค่าน้ า/ค่าไฟ
6 รายได้อื่นๆ (ค่าเช่า/ผลตอบแทนอื่นๆ) 6 คารักษาพยาบาล/ค่ายาปุวยเรื้อรัง
รวมจ านวนเงินทั้งหมด รวมจ านวนเงินทั้งหมด

6.รายละเอียดของหนี้สิน ณ วันที่ลงทะเบียน
ล าดับ ประเภทของหนี้สิน จ านวนเงินช าระ (บาท/ หมายเหตุ

เดือน)
1 เงินกู้เงนนอกระบบ ใช้ที่ดินเป็นหลักทรัพย์ค้ าประกัน/ขายฝาก หรือไม่ :  ใช่  ไม่ใช่
ิ
2 **เงินกู้ในระบบ

2.1 หนี้บัตรเครดิต ใช้หลักทรัพย์ค้ าประกน หรือไม่ :  ใช่  ไม่ใช่ ระบุ.................................
ั
2.2 หนี้เพื่อการศึกษา ใช้หลักทรัพย์ค้ าประกน หรือไม่ :  ใช่  ไม่ใช่ ระบุ.................................
ั
2.3 หนี้เพื่อการเกษตร/ธุรกิจ ใช้หลักทรัพย์ค้ าประกน หรือไม่ :  ใช่  ไม่ใช่ ระบุ.................................
ั