Page 171 - 0006

156

แบบลงทะเบียนเพื่อรับสวัสดิการกองทุนส่งเสริมซะกาต

เลขที่................./.................. วันที่..................................
เอกสารหลักฐานของผู้ยื่นค าขอ
1.คุณสมบัติของผู้ขอรับเงินช่วยเหลือจากกองทุนซะกาต
1. เป็นผู้นับถือศาสนาอิสลามและมีสัญชาติไทย ส าเนาบัตรประชาชนของผู้ยื่นค าขอ
2. เกิดและพ านักอาศัยในพื้นที่กองทุนส่งเสริมซะกาต........(ไม่น้อยกว่า 3ปี ยกเว้น อิบนิสสะ ส าเนาบัตรประชาชนของสามี/ภรรยา/ผู้ปกครอง
บีล) ส าเนาบัตรประชาชนของผู้ยื่นค าขอ
3. ประเภทประเภทความช่วยเหลือ ส าเนาสูติบัตร (กรณี ขอรับความเชื่อเหลือค่าเลี้ยงดูบุตร
 ฟากีร  มีสกีน  ริกอบ  ฆอรีมีน ส าเนาทะเบียนสมรส/หย่าร้าง/ใบมรณะบัตรของสามี (ถ้ามี)

 อัลมุอัลละฟาตุลูบุฮุม  สะบีลิ้ลลาฮฺ  อิบนิสสะบีล ส าเนาบัญชีธนาคาร/สหกรณ์
 ส าเนาบัตรประจ าตวผู้พิการ (ถ้ามี)
ั
เอกสารรับรองอื่นๆเพื่อประกอบค าขอ (ถ้ามี)
โปรดเลือกเครื่องหมาย  ในช่องที่ต้องการเท่านั้น
ประเภทของผู้ยื่นค าขอ  ส่วนบุคคล  องค์กร
2. รายละเอียดของผู้ยื่นค าขอ
ล าดับ ประเภทของค าขอความช่วยเหลือ จ านวนเงินที่ต้องการ สาเหตุในการขอความช่วยเหลือ
(บาท) *มีเอกสารแนบประกอบ (ถ้ามี)

1 ค่าครองชีพ
2 ช่วยเหลือด้านการแพทย์

3 ช่วยเหลือด้านการศึกษา
4 ช่วยเหลือที่อยู่อาศัย
5 ช่วยเหลือเงินทุนประกอบอาชีพ

6 มูลนิธิ/สมาคม/สถาบันการศึกษา
7 อื่นๆ..............................................
รวมจ านวนเงินทั้งหมด

3.รายละเอียดของผู้ยื่นค าขอ
หมายเลขบัตรประจ าตัวประชาชน/เลขทะเบียนมูลนิธิสมาคม...........................................................................................
ชื่อของผู้ยื่นค าขอ/ชื่อองค์กร .............................................................................................................................................
ที่อยู่ที่ติดต่อได้ :  ตามทะเบียนบ้าน  แตกต่างจากทะเบียนบ้าน (โปรดระบุ)
เลขที่...................หมู่บ้าน/อาคาร........................................ชั้นที่..............หมู่ที่................ตรอก/ซอย...................................แยก..................ถนน................................................. ต าบล/แขวง...........................................
อ าเภอ/เขต...................................................จังหวัด......................................................................รหัสไปรษณีย์ ………...............………… ช่องทางที่ต้องการให้ติดต่อ :  โทรศัพท์บ้าน

…………….………… โทรศัพท์ที่ท างาน............................. โทรศัพท์มือถือ..................................อีเมล์…………............…………....................
เพศ  ชาย  หญิง *สถานภาพ สมรส โสด หย่าร้าง  หม้าย
สภาพความเป็นอยู่ :  มีที่อยู่อาศัยเป็นของตนเอง  อาศัยอยู่กับครอบครัวหรือผู้อนโดยไม่มีค่าใช้จ่าย
ื่
 เช่าบ้าน/ที่อยู่อาศัย..........................................บาท/เดือน  อยู่ในสถานสงเคราะห์ของรัฐ  ไม่มีบ้าน/ที่อยู่อาศัย
สถานะสุขภาพ  สมบูรณ์แข็ง  ปุวยเรื้อรัง ทุพพลภาพถาวร พิการ
นับถือศาสนาอิสลาม  ตั้งแต่ก าเนิด  เข้ารับอิสลามใหม่ *เมื่อวันที่.............../............/............... ณ ที่...................................................................