Page 174 - 0006

159

กองทุนส่งเสริมซะกาต

แบบทะเบียนประวัติของ Asnaf ฟะกีรและมีสกีน

ส่วนที่ 1 ประวัติส่วนบุคคลของผู้ขอลงทะเบียน Asnaf  กรุณาเติมในช่องที่ถูกต้อง
1.ประวัติของผู้ลงทะเบียน Asnaf (หัวหน้าครอบครัว) (บังคับต้องกรอกทุกช่อง)
ชื่อผู้สมัคร บัตรประจ าตัวประชาชน:

การศึกษา  มีการศึกษา  ไม่มีการศึกษา
ระดับการศึกษา  ประถมศึกษา  มัธยมตอนต้น  มัธยมตอนปลาย  ประกาศนียบัตร  ปริญญาตรี

2.ข้อมูลด้านสุขภาพ

 สมบูรณ์  ปุวยเรื่อรั้ง  พิการ ทุพพลภาพ /ชรา
แข็งแรง
สถานภาพปุวย สถานภาพทางกายภาพ สถานภาพทางกายภาพ
 ปุวยติดเตียง  สมบูรณ์  ปุวยติดเตียง
 ปุวยไม่ติดเตียง  พิการทางจิต  ปุวยไม่ติดเตียง

สถานภาพด้านสุขภาพ พิการทางร่างกาย
ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล สาเหตุและที่มาของความพิการ ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล
 จ่ายเอง  ตั้งแต่ก าเนิด  จ่ายเอง
 สวัสดิการจากภาครัฐ  อุบัติเหต ุ  สวัสดิการจากภาครัฐ
ต้นทุนค่ารักษาพยาบาล
 จ่ายเอง
 สวัสดิการจากภาครัฐ

รวมค่าใช้จ่าย(บาท/เดือน) รวม............................บาท รวม............................บาท รวม............................บาท
3.ข้อมูลด้านที่อยู่อาศัย
สถานภาพด้านที่พักและที่อยู่อาศัย  บ้านตนเอง โดยไม่มีค่าใช่จ่าย  อาศัยอยู่กับ พ่อแม่/พี่น้อง/ญาติ/พ่อตา แม่ยาย

 บ้านตนเอง โดยมีค่าใช้จ่าย (ผ่อนช าระ)  ได้รับมรดก
 เช่าบ้าน  สวัสดิการความช่วยเหลือจากรัฐ/องค์กรการกศล
ุ
 บ้านพักของนายจ้าง  อื่นๆ ระบุ...........................................................
ที่ดินของที่อยู่อาศัย  ของตนเอง  ที่ดินคนอน/ที่ดินติดจ านอง/เช่าที่ดิน
ื่
 ที่ดินวากัฟ  ที่ดินของครอบครัว
 ที่ดินสาธรณประโยชน์เพื่ออาศัยอยู่ชั่วคราว  อื่นๆ
 ที่ดินของรัฐ/เอกชน/บุคคลอื่น (ได้รับอนุญาต)
ประเภทของบ้าน/ที่อยู่อาศัย  บ้านขนาดเล็ก ต้นทุนต่ า  ตึกแถว
 บ้านขนาดปานกลาง  อาพาตเมนต์/ แฟลต
 อื่นๆ ระบุ....................................................
วัตถุในการก่อสร้างบ้าน  หิน/ปูน  ครึ่งหิน ครึ่งปูน
 ไม้  อื่นๆ...................................................................
สถานภาพของบ้าน/ที่อยู่อาศัย  อยู่ในสภาพดี แข็งแรง  อยู่ในสภาพทรุดโทรมต้องซ่อมแซม

 อยู่ในสภาพที่ทรุดโทรมพออยู่ได ้
สิ่งอ านวยความสะดวก  น้ าประปา  มี ไม่มี ประมาณการค่าใช้จ่าย บาท/เดือน