Page 175 - 0006

160

 ไฟฟูา  มี ไม่มี ประมาณการค่าใช้จ่าย บาท/เดือน

4.ด้านทักษะความสามารถ/ความเชี่ยวชาญ
 ด้านการประมง/การเกษตร/ปศุสัตว์  งานบริการ งานก่อสร้าง กรรมกร  ท าธุรกิจ

 จักรเย็บผ้า /หัตถกรรม/ท่อผ้า/ท าอาหาร/รับเลี้ยงเด็ก  อื่นๆ ระบุ.................................................................
5. ประวัติการกู้ยมเงิน(ถ้ามี)
ื
ชื่อสถาบันการเงิน/ธนาคาร/สหกรณ์

ิ
ู้
ชนิด/ประเภทของเงนก เพื่อ
จ านวนเงินที่ต้องช าระต่อเดือน : ...........……………………….บาท วันที่เริ่มต้นของการกู้.......................................จนถึงวันที่.....................................

ิ
บัญชีเงนฝาก จ านวนเงน................................................................บาท
ิ
6. รายการทรัพยสินหมุนเวียน  ทองรูปพรรณ/ทองค าแท่ง น้ าหนักรวม............................บาท
 หุ้นสามัญ คิดเป็นจ านวนเงิน.........................................บาท
พาหนะ (กรุณาระบุจ านวน)  มอเตอร์ไซต์ .................คัน  รถยนต์ส่วนบุคคล.................คัน

7.รายการทรัพย์สินไม่หมุนเวียน  บ้านที่อยู่อาศัย....................หลัง อาคารพาณิชย์/ตึกแถว .................หลัง
 ที่ดิน ....................ไร่

ส่วนที่ 2 ข้อมูลของผู้อยู่ในอุปการะ  กรุณาเติมในช่องที่ถูกต้อง
คู่สมรส  บิดา  มารดา พี่ชาย/พี่สาว น้องชาย/สาว  บุตรชาย/สาว หลาน
ความสัมพันธ์ของผู้ขอยืนค าร้อง/asnaf
พ่อตา/แม่ยาย  อื่น ระบุ...........................................................
ชื่อ-นามสกุล หมายเลขบัตรประชาชน :

วันเกิด สถานที่เกิด

สถานภาพ สมรส โสด หย่าร้าง  หม้าย สัญชาต ิ ไทย  ไม่ใช่สัญชาติไทย (ระบุ)..............................

เพศ  ชาย  หญิง ระยะพ านักในเขตกองทุนซะกาต (ชื่อพื้นที่กองทุนซะกาต) …………….ปี

ศาสนาอิสลาม  ตั้งแต่ก าเนิด  เข้ารับอิสลามใหม่ *เมื่อวันที่.............../............/............... ณ ที่...........................................................

ชื่อบัญชีธนาคาร

หมายเลขบัญช ี ชื่อธนาคาร................................................. สาขา..................................

วิธีการรับเงินช่วยเหลือ  โอนเข้าบัญชี  ฝากเช็ค  *เงินสด, * ระบุสาเหตุ  ปุวย  ชราภาพ  ถูกขึ้นบัญชีเครดิตบูโร

ระดับการศึกษา  ประถมศึกษา  มัธยมตอนต้น  มัธยมตอนปลาย  ประกาศนียบัตร  ปริญญาตรี  สูงกว่าปริญญาตรี

ชื่อสถานศึกษา
เลขที่...................หมู่บ้าน/อาคาร........................................ชั้นที่..............หมู่ที่................ตรอก/ซอย...................................แยก..................ถนน.................................................
ที่อยสถานศึกษา
ู่
ต าบล/แขวง..........................................